La terapista chiede: vanno bene gli esercizi?

ciao
sono una terapista e ti scrivo per avere dei consigli sul lavoro che stò proponendo ad un bimbo di 3 anni con diagnosi di tetraparesi distonico discinetica epilettica ad eziologia non accertata.
E' un bimbo grave in cui l'ipotono da disorganizzazione nel movimento (non controlla il capo) coesiste con l'ipertono di alcuni distretti soprattutto nel tentativo di movimento e le modifiche sono veramente poche.
Lavoro soprattutto  in posizione supina e long sitting con sistemi di postura che cercano di aiutarlo nel controllo delle distonie.
Lo guido nella scopoerta del corpo, conducendolo nell'esplorazione di mani, piedi e viso anche con sussidi di tipo tattile da "esplorare" o nel movimento per produrre un suono (pupazzetti che si schiacciano e suonano), e proponendo esercizi per la fissazione e l'inseguimento visivo nello spazio frontale.
Cerco di canalizzare l'attenzione con il linguaggio, evitando espressioni di movimento attivo o soillecitazioni emotive e con aiuto tattile a livello del viso, rinforzando le proposte con fonti luminose in ambiente strutturato.
Capisco sia difficile rispondermi senza aver visto il  bambino ma ti ringrazio per ogni suggerimento che potrai darmi.
Grazie per la tua disponibilità

Elena

In linea di massima penso che vada bene, ovviamente come imaginerai non posso dire se le modalità cspecifiche on cui questi esercizi sono proposti siano adeguate o meno senza vedere il bambino, comunque provo a dare qualche suggerimento su altri esercizi (potendo fare solo ipotesi): esercizi per l'alternanza dello sguardo con figure a metà, per l'anticipazione visiva, per la comprensione del gesto dell'indcazione, esercizi con informazioni non solo tattili ma anche cinestesiche (tipo stradine tattili con alla fine un pupazzino) sia per gli arti superiori che inferiori. Proporrei forse per l'inseguimento anche esercizi con la griglia forata con oggetto che si vede-non si vede (se necessario anche sonoro). Per qualche consiglio più specifico prova a chiamarmi. Ciao e buon lavoro!

la mamma chiede: quali sono gli esercizi per il controllo dell'irradiazione agli arti inferiori?

Buongiorno Fabiana,
sono la mamma di una bambina di due anni affetta da leucomalacia periventricolare, causata probabilmente da una ischemia avvenuta durante la gravidanza. Dopo la risonanza magnetica effettuata a 12 mesi, che ha accertato la lesione cerebrale, abbiamo iniziato con la riabilitazione. Vari "specialisti" hanno diagnosticato di volta in volta una diplegia, una tetraparesi spastica, una triparesi, una diparesi spastica degli arti inferiori con interessamento dell'arto superiore sinistro.
Da circa una anno mia figlia è seguita da una terapista ETC, con sedute di un'ora, due volte la settimana ed ha fatto molti progressi.
Oggi ha un buon controllo del tronco, sta seduta in long sitting senza appoggio, sta seduta sul panchetto con appoggio posteriore, la manina sinistra è rilassata e aperta ma ha una manipolazione scarsa, presenta ipertono agli arti inferiori seppure ridotto rispetto al passato.
Non ha ritardo mentale, anzi è molto intelligente, attenta e interessata, conosce molte parole e costrusice frasi semplici, è allegra e serena. Sono molto soddisfatta della terapia e della terapista, che stimo e apprezzo ogni giorno di più. La terapista in questi giorni però si è detta preoccupata perché non riesce a limitare l'irradiazione dei piedi, anche se da tempo la bimba sta facendo appositi esercizi. Cerco di spiegare meglio: seduta sul panchetto mentre le mostro un libro, i piedi stanno ben appoggiati e rilassati, anche per lungo tempo; così anche se gira la testa, mentre è seduta; invece, se alza un braccio per indicare o comunque manipola un oggetto, i piedi vanno subito in griff (spero sia corretto); a volte perde del tutto il controllo degli arti inferiori e li estende in avanti.
Non so se sia possibile senza vedere la bambina e con le poche informazioni fornite, però le chiedo ugualmente: potrebbe indicarmi esercizi specifici da fare per tentare di ridurre l'irradiazione dei piedi?
Immagino che durante la riabilitazione si raggiunga prima o poi, per uno specifico problema, un limite di miglioramento oltre al quale non si può andare. E' possibile che questo avvenga anche se la bimba ha solo due anni?
La ringrazio fin d'ora per tutto l'aiuto che mi potrà dare ed anche per il suo preziosissimo "diario", una vera miniera di informazioni per i nostri amatissimi bimbi speciali, nel quale ho trovato anche un grande sostegno morale.
Un cordiale saluto.
Sonia

Premetto che dopo un iniziale "boom" di miglioramento nei bambini che non hanno fatto mai ETC, il seguito è decisamente più complesso e bisogna lavorare con molta attenzione, anche perchè c'è una fase di recupero spontaneo che il terapista deve accompagnare, ed una fase di recupero successiva che la riabilitazione deve COSTRUIRE. 

L'ETC comunque prevede l'uso di un meraviglioso e preziosissimo strumento, che si chiama cartella riabilitativa. Nella cartella sono e devono essere esplicitati valutazione, modifiche a medio termine, esercizi, contenuti, modalità di esercizio ed obiettivi. Questo strumento ha due scopi: uno è quello di "passare" le conoscenze al terapista che potrebbe prendere in carico il paziente dopo; quello più importante è invece di verificare che quello che si sta facendo ha un senso. 

Fare la cartella serve a questo: se qualcosa non va, devo aver scritto quello che ho fatto, perchè l'ho fatto, come l'ho fatto. Questo mi permette di verificare e modificare il mio operato. Sfortunatamente, nell'ETC, quando qualcosa non funziona, diciamo sempre che è colpa nostra (dei terapisti) perchè non abbiamo saputo costuire interazioni corrette: ci interroghiamo e ci modifichiamo, e andiamo avanti.

Detto questo, a due anni è decisamente ed infinitamente presto per una "stasi": ammesso che non siano passati tre giorni dall'inizio dei nuovi esercizi (bisogna comunque dare del tempo e vedere che "si va in una direzione") evidentemente c'è qualcosa che non va negli esercizi o nella modalità in cui sono posti. Facciamo un esempio: diciamo che dalla valutazione emergano problemi di analisi tattile. Ovviamente piazzare semplicemente una tavoletta con una superficie sotto a un piede NON significa fare ETC: bisogna capire A CHE LIVELLO proporre l'esercizio, in relazione al livello di alterazione. Si possono fare tante cose, ma magari una sola è quella che modifica il bambino, bisogna capire quale! Faccio degli esempi di proposte (non necessariamente per la sua bimba che magari è piccola e le modalità sarebbero altre, faccio solo degli esempi che si possano capire chiaramente): si fa sentire una superficie con il piede e...

1. fammi vedere tra queste che vedi quale hai sentito (trasformazione tattile-visivo) - oppure due in sequenza

2. dimmi quando risenti la stessa (trasformazione tattile-tattile)

3. dimmi quando senti la stessa superficie sotto l'altro piede (tattile-tattile)

4. dimmi come senti questa superficie (se piccolo, come fa? fa aaaah! se morbida krkrkrkr se ruvida oppure shhhhh se liscia) (tattile- linguistico)

5. guarda una superficie, sceglila e dimmi quando la senti (visivo-tattile)

e via dicendo.

Diviene chiaro dunque come sia molto facile "sbagliare" o perdere d'occhio alcuni aspetti: le persone sono molto complesse, mia nonna diceva "bisogna mangiarci un sacco di sale insieme, per conoscerle": anche per sua figlia vale lo stesso, i bambini vanno studiati e a volte non si riesce subito a capire cosa fare esattamente, ma con una buona preparazione, tanto studio e volontà di "ascoltare" il bambino, alla fine una strada si trova.

Bisogna capire quale modalità sia più idonea, stesso dicasi per gli esercizi con informazioni cinestesiche, somestesiche o pressorie. Non esistono "gli esercizi per ridurre l'irradiazione", bisogna partire dalla valutazione di proposte interattive nei diversi canali informativi e nelle diverse modalità, che senza vedere la bimba purtroppo non le posso proprio dire. 

Sicuramente però se la bimba non si modifica bisogna "tornare sui propri passi" e capire dov'è l'errore oppure dove si può fare meglio. 

Un possibile errore potrebbe essere anche esterno alla terapia, in alcuni casi: ad esempio se la si fa camminare ed è decisamente presto, o se fa altre terapie o attività che non collimano con la riabilitazione -es.ippoterapia o simili- questo può inficiare i risultati.

Ci sta anche che la bimba ci metta un pò, o che servano diversi esercizi, forse non solo per gli arti inferiori, per ottenere un obiettivo complesso come questo: tenga conto che il controllo dell'irradiazione non avviene di punto in bianco, già il controllare gli arti inferiori mentre si guarda intorno è un eccellente risultato, a cui deve seguire quello più complesso del controllo durante la manipolazione. 

Ammesso che la sua bimba abbia già acquisito alcuni prerequisiti (ad esempio quelli relativi al sistema visivo) Provo a dare dei suggerimenti in linee generali per le "TEMATICHE" dell'esercizio (però non le so dire la modalità specifica, nè se potrebbero andare bene per sua figlia):

- esercizi per la frammentazione tronco-bacino-arti inferiori

- esercizi per la frammentazione del piede (localizzazione, identificazione tattile)

- esercizi per il sistema vestibolare e frammentazione occhi-capo (sì, potrebbe essere anche quello)

- esercizi con informazioni cinestesiche per gli arti inferiori nelle diverse modalità

- esercizi con informazioni tattili e pressorie nelle diverse modalità

- identificazione e localizzazione visiva (senza l'identificazione visiva non è possibile proporre esercizi più complessi)

Se ha necessità, mi chiami pure la mattina e proverò a darle qualche consiglio più specifico.

Il terapista chiede: la paziente è in coma vigile, gli allungamenti non servono, che posso fare?

Cara Fabiana, sono un terapista alle prime armi e mi è stata affidata una paziente, età 32 anni, in stato di coma vigile in seguito ad un incidente stradale avvenuto 10 anni fa, nel quale ha riportato un grave trauma cranico e fratture multiple trattate chirurgicamente. La ragazza ovviamente non parla, non ha alcun controllo del tono muscolare, non compie alcun tipo di movimento volontario e presenta una flessioone permanente degli arti inferiori maggiore a sinistra. Ho notato che gli "allungamenti" per contrastare la retrazione muscolo tendinea degli AAII lasciano il tempo che trovano ed in più credo siano molto dolorosi. Hai qualche consiglio da darmi? Grazie per la tua disponibilità. Cristiano.

Intanto, tenendo conto che sono passati 10 anni dall'evento lesivo, e che la ragazza sarà stata già "approcciata" con allungamenti vari, la retrazione sarà già instaurata: purtroppo quando c'è la retrazione non c'è esercizio che tenga, non si può modificare. Sicuramente però si può cercare di fare in modo che le cose non peggiorino più di tanto: ti sei reso conto già che allungarla non è utile e per di più è per lei doloroso. Con i pazienti in stato di minima coscienza, adulti o bambini che siano, bisogna utilizzare delle modalità molto semplici: ricordati che non esiste paziente troppo grave, esiste il terapista che non sa che farci.

Ti consiglio di farle sentire delle superfici tattili sotto ai piedi, magari costruirle delle stradine tattili, e condurla a sentire la superficie con il piede, partendo da una posizione in triplice flessione e lentamente e gradualmente portandola all'estensione (quella che riesci a raggiungere). Se riesce ad orientarsi un minimo, cioè se sembra avere delle reazioni almeno ad uno stimolo sonoro, prova a metterle sotto ad un piede, o dietro la schiena, o dietro la coscia, o sotto la maglietta (portandole la mano a sentirlo) un pupazzetto di quelli che si acquistano nei negozi per cani, che se li schiacci suonano: conducila a farle sentire il movimento che le serve per sentire il suono. Ovviamente non puoi chiederlo di farlo da sè, ma puoi osservare se si orienta e se modifica almeno parizialmente il tono per farsi portare. Comunque se hai bisogno di consigli, chiamami pure.

la mamma chiede: fa tante metodiche diverse, si può inserire l'ETC?

Buongiorno,

sono la mamma di un bambino di 6 anni affetto da tetraparesi distonica con maggiore compromissione dell'arto superiore ed inferiore destro. La rmn effettuata nel dicembre 2005 evidenziava un danno bilaterale a carico dei talami e della corona radiata.

Il bimbo effettua due sedute settimanali di fisioterapia dall'eta' di 9 mesi, attualmente affiancate da una seduta di psicomotricita' e 1 di logopedia.

Frequenta la prima elementare con sostegno.

Il quadro motorio di mio figlio e' abbastanza compromesso, e' in grado di stare seduto da solo, passa da sdraiato a seduto, gattona, sta in ginocchio per breve tempo anche ad anche estese e anche in seduta laterale ma solo sinistra, in seduta laterale destra perde facilmente l'equilibrio.

Parla correttamente dal punto di vista sintattico e ha un ampio vocabolario ma ha problemi di articolazione e di scialorrea. Ha alcuni problemi di coordinamento occhio-mano. L'arto superiore destro viene utilizzato quasi esclusivamente come appoggio e/o ausilio in manipolazione di oggetti grandi o complessi (tipo caramella da scartare), per il resto rimane flesso per stabilizzare il bimbo. L'arto sinistro viene utilizzato abbastanza correttamente anche se la manualita' fine e' un po' deficitaria (non riesce a scrivere o colorare nei contorni nonostante la prensione della matita sia corretta, in parte per il mancinismo obbligato in parte per le distonie).

Ai test cognitivi effettuati e' risultata un lieve deficit cognitivo che non era mai stato minimamente osservato in precedenza, anzi dai curanti A. e' sempre stato definito molto intelligente.A scuola si muove con una carrozzina elettrica. Ha dei tutori gamba-piede con plantari propriocettivi che pero' utilizza solo per poco tempo (in fisioterapia o sulla statica). Ha una bicicletta che utilizza con gioia e pedalando e "guidando" da sol.

Dal punto di vista fisioterapico arranchiamo come si puo'. La fisioterapia ASL attualmente sta lavorando sui cambiamenti di postura, in aprticolare da seduto a in piedi e viceversa. I progressi non ci sembrano particolarmente eclatanti.

In aggiunta viene seguito da anni in un centro di verona dove applicano un metodo che e' lontanamente parente del Doman ma con contaminazioni bobath, vojta, ecc ecc. Ci troviamo bene ma abbiamo purtroppo pochissimo tempo per applicare i programmi da loro proposti.

In aggiunta 3 volte l'anno per 3 settimane portiamo A. in un centro di riabilitazione intensiva in Germania dove fa fisioterapia, massaggi, ergoterapia e onde d'urto.

Come avra' capito abbiamo cercato varie strade per riuscire ad ottenere dei risultati senza forzare troppo A. In tutto cio' come potrebbe inserirsi l'ETC? Quali potrebbero essere gli obiettivi per un bambino come mio figlio?

La ringrazio per la sua attenzione

Alla prima domanda posso dare una risposta secca: assolutamente NON si può inserire l'ETC in questo marasma di cose. Il "fare di tutto" non è in linea con una teoria dell'apprendimento in cui l'ETC si possa riconoscere: in sostanza, se facciamo tante cose (alcune delle quali completamente in opposizione tra loro, come ad esempio il Vojta che stimola "i riflessi" aumentando l'irradiazione e un macchinario come le onde d'urto che vorrebbe dare risultati completamente opposti sul controllo dell'ipertono, ma ce ne sono moltissime altre):

1. non riusciamo a capire cos'è che va e cosa non va: se migliora, come faccio a sapere cos'è stato, delle duecento cose che ho fatto?

2. non riusciamo a lavorare secondo una linea che vada per obiettivi: se non li raggiunge, visto che una cosa va contro l'altra, come faccio a sapere se sono io che ho sbagliato esercizi o una delle altre cose che fa va ad intralciare il lavoro proponendo un vissuto esperienziale scorretto al bambino?

Quando un bambino comincia con l'ETC, si mette su un percorso con la sua famiglia: l'ETC infatti non è una "metodica", ma un metodo, che è molto diverso. Questo tipo di percorso ha delle regole, ed il non rispettarle inficia il trattamento, cioè non si ottengono i risultati che ci si è prefissati. Quando si fa una cartella riabilitativa, si stabilisce che cosa si vuole ottenere in quanto tempo, con quali esercizi, con quali modalità. Ovviamente il tutto è vincolato al "se fa SOLO questi esercizi e nessuna attività che va contro l'obiettivo". Questo significa che non posso fare esercizi per il controllo dell'ipertono degli adduttori che hanno come obiettivo (non so, ora me ne invento uno per far capire) ad esempio che il bambino rimanga seduto long sitting con le gambe separate di almeno 20 cm senza intrarotazione e poi farlo andare a cavallo che so benissimo che aumenta il tono degli adduttori e l'irradiazione, o metterlo sulla statica o fargli fare Vojta o Bobath, che non lavorano sul controllo della patologia e sull'eliminazione dei compensi, ma fanno l'esatto contrario. O meglio, posso farlo ma sto perdendo tempo, perchè è molto più semplice per una persona neurolesa (bambino o adulto che sia) organizzarsi INTORNO alla patologia piuttosto che in un modo diverso: se voglio guidare l'apprendimento e permettere esperienze diverse devo poter tenere sotto controllo tutta una serie di aspetti. Stesso dicasi per il "movimento": se un bimbo fa ETC, sicuramente chiederò che a casa non venga fatto gattonare più del tempo necessario a raggiungere un oggetto che gli è caduto di mano mentre giocava su un tappeto. Chiederò di mettere via tutori, botulino, statica, Vojta, Bobath (non parliamo poi del Doman, lasciamo stare) e quant'altro e togliere per i primi sei mesi, se possibile, anche altre attività tipo piscina o simili. Questo non perchè, come qualcuno mi ha definita in un forum, sono una "talebana della riabilitazione" (definizione che ho trovato a dir poco lusinghiera in realtà), ma perchè devo poter lavorare tenendo sotto controllo tante variabili: devo poter sapere se gli esercizi che sto facendo sono utili oppure se devo cambiare qualcosa, e questo lo posso fare solo ed esclusivamente se il bimbo non fa altre attività che vanno contro il lavoro che sto facendo.

In tutto quello che il suo bimbo sta facendo quindi, direi che l'ETC è completamente inutile, e non otterrebbe grandi risultati con tutte le attività che fa. Quali sarebbero gli obiettivi se iniziasse un percorso, di certo non posso dirglielo sulla base di una sua descrizione: gli obiettivi sono per QUEL bambino, non per "un bambino come il suo" o per un bimbo con la stessa patologia o della stessa età. Vanno fatte ipotesi dopo un'attenta valutazione ed un'interpretazione dei comportamenti del bambino.

Parlando di altro, il "test cognitivo" che "decreta" il ritardo di suo figlio, è comunque una baggianata, e le spiego perchè.

Premesso che in una PCI ci DOBBIAMO aspettare problemi cognitivi: semplicemente perchè il bambino sano apprende attraverso il corpo, e se il corpo è alterato manca quel vissuto esperienziale che costruisce i processi mentali. Si avranno quindi come minimo difficoltà visuospaziali, di memoria, di progettazione, di analisi puntuale o sequenziale, di comprensione dello spazio, ecc. che sono problemi cognitivi. Questi non hanno a che fare con il ritardo mentale, che è un altro problema completamente diverso, ma sono quei problemi a carico dei processi mentali che sono causa e conseguenza, ovvero sono causati dall'alterazione del corpo e costituiscono un vincolo per cui il corpo stesso non riesce ad apprendere comportamenti qualitativamente diversi.

il "test" non è in grado di qualificare la risposta data, ovvero, segna semplicemente "lo fa" o "non lo fa". Un bambino può "non fare" per tanti motivi, dalla timidezza (il Wish-R si fa addirittura col cronometro!!) fino ai problemi motori, visuospaziali, di memoria, di analisi puntuale o sequenziale, visivi, di comprensione, ecc. ma il test non valuta niente di tutto ciò. Dice solo "non lo fa".

Se io facessi un test ad uno di voi, facendovi le domande in cinese, con ogni probabilità non sapreste rispondermi, ma non potrei dire che non siete in grado di effettuare il test. Ecco, posso dire di un bambino che ad esempio non capisce cosa deve fare per vari motivi, che non lo sa fare?! Il test fa esattamente questo.

In realtà, non conta tanto "quanto" è intelligente (anche perchè quantificare l'intelligenza è un errore metodologico strutturale, perchè è un'entità che non può essere quantificata nè reificata - consiglio di leggere questo libro a tal propostito), quanto piuttosto COME usa i processi mentali per risolvere problemi. Questo è un approccio che consente di capire non tanto "quello che non sa fare" o "quanto è sotto la linea di demarcazione X tra il normale ed il non normale", ma come si può fare per cambiare le cose, ed in fondo è solo questo quello che conta.

la testimonianza: Amanda, una diparesi e l'ETC da meno di 6 mesi

Pubblico con grande gioia un messaggio della mamma di una bambina che mi ha contattata. Premetto che io questa bambina non l'ho mai vista, quindi ho solo aiutato la mamma per telefono indirizzandola da persone di assoluta e comprovata competenza (attenzione: a DIRE di saper fare qualcosa e saperlo fare davvero, direi che ne passa...). I risultati non tardano ad arrivare, quando si fa qualcosa di sensato! Grazie a Marilena per avermi inviato questa preziosa testimonianza!

Ciao Fabiana come stai? Sono la mamma di Amanda..non so se ti ricordi....ti ho chiamata un paio di volte. Volevo darti notizie di Amanda che da quando fa l' ETC e' migliorata molto. L'ipotono del tronco si e' ridotto tantissimo e adesso anche l'ipertono delle gambe sta migliorando. Amanda ora riesce spesso a controllare la rigidita' alle gambe (con il nostro aiuto ma anche da sola) . Presta molta piu' attenzione ai suoi piedini (prima di iniziare l'ETC neanche si accorgeva se le toccavo i piedi) e riesce a distinguere quando le faccio toccare con i piedini superfici diverse (ruvido , morbido, bolle, puntine..come dice Amanda) e riesca a capire quando le tocco la punta o il tallone. Riesce anche a stare in piedi da sola senza appoggio con una postura corretta per qualche minuto senza irradiare (quando le va...). Il lingiuaggio e' diventato fluente e ricchissimo e l'attenzione selettiva e divisa e' molto migliorata nella vita quotidiana.

GRAZIE di tutto questo e' prima di tutto merito tuo e delle informazioni sul tuo blog. Sei bravissima!!!!

Ciao, Marilena

l'insegnante di sostegno chiede: mi consigli una bibliografia sull'ETC?

Salve,

sono Annalisa, un'insegnante di sostegno della scuola dell'infanzia.

Vorrei avere qualche indicazione bibliografica per poter avere più informazioni sull'ETC.

Seguo una bimba a scuola con tetraparesi spastico distonica e so che con lei viene portata avanti una terapia basata sull'ETC.

Non sono ancora molto informata ma mi piacerebbe saperne di più.

Grazie per l'attenzione.

Annalisa

Cara Annalisa, 

le scienze cognitive (di cui fa parte anche la riabilitazione neurocognitiva) sono interdisciplinari, cioè pur operando in campi differenti coniugano i risultati delle loro ricerche al fine comune di chiarire il funzionamento della mente, per cui i testi "di base" per approcciarsi all'ETC potrebbero non essere testi propriamente "sull'ETC" (anche se ovviamente molti libri sono stati scritti negli anni in riferimento alla riabilitazione neurocognitiva da parte del Prof.Perfetti e dei suoi collaboratori). Quindi mi riferisco agli scritti di Lurija, di Vygotskij, di Daniel Stern, della Camaioni, solo per citarne alcuni, insomma tutti quei testi che chiariscono il funzionamento della mente e dell'interazione mente-mondo, dall'analisi e dallo studio dei quali emergono gli esercizi e le interazioni terapeutiche.

Sono stati scritti diversi testi su quello che oggi viene definito approccio neurocognitivo o Esercizio Terapeutico Conoscitivo, tuttavia sul trattamento del bambino è stato pubblicato solo un libro, "L'intervento riabilitativo nel bambino affetto da paralisi cerebrale infantile" di Paola Puccini e Carlo Perfetti. Questo libro, ormai quasi introvabile a parte in qualche biblioteca, è abbastanza vecchio (è dell'87), e molte modalità di intervento sono cambiate da allora, ma costituisce una base per comprendere quantomeno la differenza tra gli approcci neuromotori e quello neurocognitivo. 

E' possibile però trovare molti articoli specifici sulla riabilitazione del bambino, scritti dalla dott.ssa Puccini e dalle terapiste che hanno lavorato con lei, sulle riviste "Riabilitazione e Apprendimento", poi più recentemente su "Riabilitazione Cognitiva" divenuta poi "Riabilitazione Neurocognitiva". 

Per quanto riguarda invece i libri specifici sull'ETC (anche se non "sul bambino", l'approccio è lo stesso e la teoria è la stessa) puoi trovarne alcuni qui (anche se ce ne sono diversi altri). Presso l' Associazione Culturale Progetto Riabilitazione a Roma puoi consultare la biblioteca dell'associazione: abbiamo scansionato e continuiamo a scansionare la maggior parte dei lavori pubblicati sull'Esercizio Terapeutico Conoscitivo, che sono a disposizione dei soci presso la nostra sede.

Noi organizziamo anche corsi che sono fruibili a chiunque voglia imparare (studenti, insegnanti, professionisti...), di solito i corsi base da noi si tengono a Maggio.

la studentessa chiede: ma come si fa l'ETC nei bambini?

Mi chiamo Francesca Policastro e sono una studentessa di fisioterapia al terzo anno.
Da poco ho finito il mese di tirocinio presso l'Unità minori e mi sono appassionata a quest'ambito.
Abito a Trieste ed è qui che frequento l'Università; non so se lo sai, ma nel nostro corso di laurea forniscono già precocemente un approccio neurocognitivo.
Tuttavia questa filosofia viene utilizzata ancora poco per quanto riguarda l'età evolutiva, e leggendo il tuo blog mi sono sorti alcuni dubbi a cui magari puoi rispondere.

Mi chiedevo per prima cosa che valenza secondo te abbia l'aspetto riabilitativo per i bambini che tratti.
Quando si chiede ai bambini di frequentare le sedute riabilitative una volta al giorno, spesso si impedisce che frequentino gli istituti in cui si divertono con altri amici, maturando utili esperienze che ne favoriscono anche l'integrazione.
Dalla tua esperienza, il trattamento può essere praticato meno frequentemente?o forse è importante dargli una valenza differente?

Inoltre volevo chiederti come, rinnegando gli ausili, le ortesi e soprattutto le statiche, si arrivi a sopperire a quelle necessità che bambino (e genitore) possono maturare stando con i coetanei, un esempio su tutti: la stazione eretta.
Perfetti sottolinea come sia importante abbandonare il mondo delle necessità per accompagnare il paziente verso il regno delle libertà dandogli gli strumenti per scegliere.
Tuttavia la recidiva attrazione ai metodi "tradizionali", e il forte impulso a sostenere questi bambini tanto moralmente quanto fisicamente, mi impediscono di immaginare come si possa riuscire a metterli nella condizione di scegliere (avendo nell'adulto un importante aiuto dall'esperienza prelesionale che ai bambini manca).
Probabilmente la risposta si trova nei contenuti ed è più filosofica che pratica, ma data la mia poca esperienza non riesco a tradurre questi enunciati in una riabilitazione all'altezza di essi.

E ancora più in pratica, avendo approfondito solo l'utilizzo dell'esercizio terapeutico conoscitivo nell'adulto, volevo sapere come si possa tradurre il "porre problemi" in un trattamento che il bambino colga come piacevole e ludico. In secondo luogo mi interesserebbe sapere come superare alcuni ostacoli dati dalla mancanza di esperienze precedenti da richiamare, problemi nel linguaggio, ecc..

Con stima ed ammirazione
ti ringrazio molto per la disponibilità
Francesca

Cara Francesca,
le tue sono proprio belle domande, a cui rispondo con piacere, tralasciando per un momento l'aspetto "genitoriale" e mettendomi nei tuoi panni (visto che lo sono stata anch'io), di studentessa-futura terapista che giustamente si interroga.

andiamo per ordine e procediamo:
1) in sostanza la prima domanda è: ma è possibile che nella vita di questi bambini ci sia solo riabilitazione? la mia risposta è ASSOLUTAMENTE NO. una delle cose che dico sempre ai genitori è prima la vita, poi la riabilitazione. premesso che inizialmente questi bambini sarebbe meglio trattarli tutti i giorni per una questione neurofisiologica (per "guidare" in maniera più corretta possibile una riorganizzazione dopo la diaschisi ed evitare tutte quelle esperienze scorrette che possano danneggiare ulteriormente l'organizzazione stessa), questi bimbi DEVONO vivere la loro vita e fare tutte le attività che prescindono dalla riabilitazione, evitando ovviamente quelle che strutturano la patologia e che vanno valutate caso per caso (es. possono andare a cavallo? dipende, certo è che stringere gli adduttori se ha una diparesi non è che lo aiuti granchè... possono andare in piscina? dipende cosa fanno, se sono giochini e attività di rilassamento sì, ma se gli viene chiesto di fare i pesi sott'acqua o farsi le vasche è meglio di no!). E' ovvio che DEVONO andare a scuola, che DEVONO incontrare i loro compagni, che DEVONO avere una vita sociale, giocare e divertirsi, perchè anche questo costituisce apprendimento.
Per quanto riguarda la durata della seduta, comunque l'apprendimento avviene attraverso l'attenzione, un bimbo per più di un'ora consecutiva -quando va bene!- non sta assolutamente attento, se la richiesta è specifica ed adeguata.

la terapia semplicemente deve rientrare all'interno della vita, e non la vita all'interno della terapia. Approcci terribili come il Doman, il Delacato, il Fay, molto spesso distruggono non solo il bambino -che oltre che cerebroleso spesso diventa anche uno psicotico antisociale (ci staresti tu, per anni, a strisciare rotolare e gattonare per sei, otto, dieci ore al giorno rimanendo una persona sana di mente?)-, ma soprattutto distruggono la famiglia, asservendo la vita alla patologia e trasformando la casa in una palestra dove non c'è spazio per la serenità, la tranquillità, l'ozio, il gioco fine a se stesso.
stabilito quindi un numero di ore settimanali sufficienti ed adeguate, il resto della giornata deve essere normale e semplice VITA.
Per quanto riguarda frequenza e durata della terapia negli anni successivi, va valutata caso per caso. certo è che se un bimbo ha sempre fatto ETC da quando è nato, arriva a 8,10 anni che con due volte a settimana va più che bene, perchè è un bimbo abituato a pensare al suo corpo in un certo modo e l'apprendimento ormai avviene per modalità di un certo tipo. se ha fatto Bobath o Vojta per 10 anni e poi passa all'ETC, se si vogliono vedere dei risultati bisogna insistere un pò di più, perchè c'è da destrutturare (quando si riesce!!!!) tutto quello che la terapia precedente ha "disorganizzato" per poi costruire qualcosa.

2) la seconda domanda è la più interessante, ovvero "come fare a soddisfare sia il bambino che il genitore"? è ovvio che il genitore "vuole vedere il bambino in piedi". Ma ci sono diverse considerazioni:
intanto, non è vero che noi non mettiamo in piedi i bambini. anzi, molto spesso ci riusciamo più velocemente e in maniera qualitativamente migliore degli "altri". ti faccio l'esempio di un bimbo che vedo ogni tot mesi e che viene da Alessandria. fa ETC due volte a settimana ed ha una tetraparesi. neanche un anno fa non stava seduto long sitting, l'ultima volta che l'ho visto, a dicembre, gli ho suggerito di iniziare gli esercizi in piedi perchè l'allineamento era buono, i piedi finalmente ben appoggiati, il bimbo era più coerente, ecc. la mamma mi ha detto: "ma come! proprio tu mi dici di metterlo in piedi e neanche alla ASL me l'hanno detto!". Il problema è che in piedi un bimbo ci va se è pronto, non "perchè è ora!", altrimenti gli creiamo danno: questo i genitori lo capiscono perfettamente, se sei in grado di spiegarglielo e di rispondere a tutte le domande.
Se non tiene la testa, in piedi non ci può stare perchè questo lo danneggia. Se non sta seduto, è meglio che non cammini, perchè non è pronto. Se cammina con i piedi equini e falciando, è meglio di no perchè se non lavoriamo su quello che causa l'equinismo, tra un anno lo dobbiamo operare. Questo non significa che non andrà mai in piedi, (anzi, significa dargli più possibilità di andarci: con il metodo "tradizionale" purtroppo ci vanno solo quelli che ci sarebbero andati comunque) significa che bisogna saper riconoscere che cosa è più adeguato con la finalità di aiutarlo (che è ben diverso da "è per il suo bene, e quindi anche se piange va bene lo stesso").
certamente bisogna trovare un compromesso, è ovvio se fa qualche passetto per andare con i suoi compagni va più che bene (è un bimbo, mica una marionetta!), ma non che venga "esercitato" a camminare se non è ancora il caso. Insomma, si valuta un problema alla volta e si va avanti per obiettivi.
Anche il bimbo capisce perfettamente, se le cose gli vengono spiegate e/o se l'atteggiamento generale (genitori, terapisti, insegnanti) è lo stesso. per i bambini diventa "normale" quello che hanno sempre vissuto, quindi se per alcuni sono normali cose aberranti come 25 volontari al giorno che li fanno strisciare per ore contro la loro volontà (di solito infatti alla fine "si arrendono" e smettono pure di piangere), allo stesso modo se i genitori comprendono che l'attesa vale la candela e passano il messaggio ai figli, anche loro capiscono. e credimi, non è questione di gravità, è questione di quello che viene passato dall'atteggiamento del genitore. Quello che intende Perfetti è anche questo: se non gli diamo strategie e gli costruiamo "accrocchi", se gli diamo la comunicazione facilitata invece che lavorare sul linguaggio, gli blocchiamo il pensiero, l'esperienza, e di conseguenza l'apprendimento. il mondo delle scelte è quello dove posso decidere, a seconda del contesto, se mettere la gamba piegata o stesa, e non quello dove visto che "dovevo stare in piedi" (la necessità) mi hanno fatto venire un'irradiazione tale che da seduto i miei piedi non toccano terra.
Ovviamente il suo è un discorso ben più complesso, ma è molto meno "filosofico" di quanto pensi e la risposta è nei contenuti ma soprattutto nell'esercizio. ti assicuro che è tutto molto meno "teorico" e più "pratico", ma... bisogna decisamente vederlo.
Mi rendo perfettamente conto che questo tipo di approccio, che a prima vista sembra basato sul semplice buon senso (ma che in realtà ha anche dei presupposti teorici molto solidi), non è "per tutti". Ormai non spero più che una famiglia che fa Doman da anni cambi idea (ammesso che io debba far cambiare idea a qualcuno ovviamente) e faccia fare al figlio qualcosa di più sensato ed umano (oltre che più utile, visto che i danni del Doman sono terrificanti), ormai lo so che è impossibile e non ci perdo più neanche tempo. Diciamo così, certi approcci "attecchiscono" solo su determinati tipi di persone, non su tutti, ma questo vale un pò per tutte le "filosofie" come le chiami tu.

3) e qui mi collego alla terza domanda: ma come si può fare l'ETC in un bambino? come si fa se non parla, se non capisce, se non guarda, se è gravissimo? Cara Francesca, anche la mia scuola formava precocemente sull'ETC. Quando, arrivati al corso sul bambino, ho studiato il libro della dottoressa Puccini mi sono detta "belle parole, ma come si farà mai? con un adulto, anche afasico, anche grave, un codice di comunicazione si trova, ma con un bambino, magari pure cieco, o sordo, o gravissimo... come si fa?". La risposta è: lo devi vedere, per impararlo. E' ovvio che non è possibile chiedere ad un bambino di sei mesi o ad un bimbo con una grave tetraparesi distonica "dimmi come senti la tua spalla" se vuoi lavorare sulla RAAS ai pettorali. Bisogna conoscere bene o sviluppo del bambino e tenere sempre conto dell'obiettivo che vuoi raggiungere, e le modalità... beh sì, sono molto, molto diverse. Obiettivamente abbiamo problemi diversi rispetto ai terapisti degli adulti: spesso i nostri pazienti non hanno mai parlato, o sono del tutto incoerenti, e molto molto più "impapocchiati" degli adulti che per lo meno hanno un'esperienza prima della lesione, ma la teoria è la stessa e lo stesso è il modo di ragionare: saper osservare (soprattutto "come lo fa"), stabilire un obiettivo sapendo quale comportamento deve uscire fuori all'interno dell'esercizio, e di conseguenza esercizi e modalità. E' vero che questi bimbi non hanno esperienza, ma il loro apprendimento dipende proprio da quale esperienza faranno: se l'esperienza è abnorme, il comportamento sarà maladattativo, se è eccessivamente ridotta, il comportamento non verrà fuori. Se è una buona esperienza riabilitativa, l'apprendimento tirerà fuori il comportamento nuovo (con soddisfazione del terapista, del bambino che impara la "gioia dell'apprendere", del genitore che impara a guardare suo figlio per quello che è, e non per quello che "quando cammina?")
Nell'ETC "si dice" che chi sa trattare un bambino, sa trattare anche un adulto ma che non è vero il contrario. Io non lo so, ho scelto di trattare i bambini perchè non sono mai depressi, e gli adulti che raramente mi capitano li "cedo" volentieri ai miei colleghi :)

A presto e in bocca al lupo per il tuo percorso... ti auguro di intraprendere questo cammino che per me è stato così entusiasmante e ricco di soddisfazioni.

la mamma di Flavio: ecco a cosa serve la riabilitazione.

 Sono davvero felice di ricevere, inaspettatamente, questa e-mail dalla mamma di un bimbo che ho seguito per circa due anni e mezzo (dai poco meno di 2 fino all'estate scorsa) e che ho "dovuto" lasciare purtroppo per questioni logistiche. la pubblico volentieri, perchè Io sono letteralmente innamorata dell'esserino meraviglioso che è il figlio di questa fortissima mamma e del suo papà che ama il jogging e guardare le partite degli All Blacks in TV (tanto che a tre anni Flavio faceva il l'Haka!). Una famiglia normalissima, con un figlio specialissimo. Lo scopo della terapia è proprio questo: comprendere il proprio figlio per aiutarlo.

La prossima volta che sento qualcuno che porta il suo bambino down a fare delle cose assurde per "aggiustargli la faccia e farlo diventare normale" (e giuro che non ne ho sentita una sola), gli dò l'indirizzo email di Patrizia. Chissà che non riesca a trasmettere anche a loro tutti quei sentimenti positivi che la sua famiglia ha trasmesso a me: grazie Patrizia, grazie Danilo e grazie Flavio.

Carissima Fabiana “Nana” ,

come stai? Leggo sempre con interesse il tuo blog e devo dire che spessissimo penso di chiamarti e non trovo mai un attimo …. Mi farebbe molto piacere rivederti e soprattutto farti rivedere Flavio! Sta crescendo molto bene e questo anche grazie a cio’ che tu hai fatto per lui e ai preziosi consigli che ci hai dato per aiutarlo nella sua crescita. Quello che mi sento di affermare con certezza e’ che il tuo approccio al “bambino” e non alla “patologia” e’ stato fondamentale anche per noi, per farci capire che nostro figlio non e’ soltanto “un bambino down” ma soprattutto un BAMBINO, con le sue innegabili difficolta’ , i suoi pregi, i suoi difetti e soprattutto le sue potenzialita’. E’ proprio su questo che stiamo puntando ultimamente, cercando di concentrarci sulle cose che gli riescono meglio per far aumentare la sua autostima. Con il linguaggio e’ ormai “un fiume in  piena”, nel senso che non sta zitto un’attimo, ripete tutte le parole che sente (non tutte in maniera comprensibile pero’….) e costruisce le frasi in maniera semplice ma efficace. Ha cominciato ad utilizzare gli articoli, il plurale, il maschile ed il femminile. Comunichiamo molto con le sue maestre per cercare di fare un lavoro “comune”, e devo dire che mi sento soddisfatta di come viene seguito in classe. Al momento a scuola stanno lavorando sulla socializzazione, stanno cercando di fare giochi e attivita’  in piccoli gruppi dove lui possa stare con gli altri bambini senza distrarsi troppo, cercando di aumentare i suoi tempi di attenzione (che sono ancora un po’ carenti). Hanno lavorato molto sull’integrazione cercando sempre di far fare a Flavio quello che fanno gli altri bambini, magari semplificandogli un po’ il compito o facendogli delle richieste piu’ semplici, ma SEMPRE insieme agli altri. Ha ancora parecchie difficolta’ con la motricita’ fine e le maestre lavorano su questo infatti ha imparato bene a tenere la matita o il pennello (adora “dipingere”) anche se i suoi disegni sono ancora degli scarabocchi …. E ovviamente anche a Flavio e’ richiesto di rispettare le regole, che sono anche piuttosto rigide,  di mangiare da solo, di rispettare gli altri bambini. Insomma, devo dire che i risultati si vedono e sono sempre piu’ convinta della teoria dei piccoli passi.

Quello che mi sento di dire agli altri genitori e’ di dare fiducia ai propri figli “speciali”, di rispettare i loro tempi senza pero’ “sedersi e aspettare”,  di cercare di abbandonare per sempre l’idea del figlio che avrebbero voluto avere, perche’ quel figlio non c’e’ ma c’e’ QUESTO figlio, che va amato, RISPETTATO e accettato per cio’ che e’ non per cio’ che avrebbe potuto essere. Ma questo non significa certo abbandonare le speranze di poter migliorare la sua condizione, anzi, bisogna lottare strenuamente contro quelli che dicono “tanto e’ cosi’…” o “questo non potra’ farlo mai….”  Bisogna seguire il proprio istinto e se una terapia non ci piace o non ci soddisfa bisogna avere il coraggio di cambiare e di cercare fin sulla luna qualcuno che possa aiutarci a tirar fuori il meglio da nostro figlio ... E vi dico per esperienza che probabilmente siete nel posto giusto!

Buon Natale Fabiana e spero a presto rivederci!

Alessia, ad un anno dall'inizio con l'ETC

E' veramente con grandissima gioia e soddisfazione che pubblico l'aggiornamento di Davide, il papà di Alessia, ad un anno dall'inizio del suo percorso con l'ETC (ricordo che questa bimba non è seguita da me perchè in un'altra città, l'unico contatto che io ho avuto con loro è stato telefonico per indirizzarli da qualcuno che potesse aiutarli). per chi non avesse "seguito le puntate precedenti", le potete leggere dall'inizio:
La prima domanda
primo aggiornamento
secondo aggiornamento 

E' meraviglioso leggere, al di là dei risultati fondamentali, come è cambiato l'atteggiamento dei genitori: dal parlare "degli attrezzi e delle terapie" al parlare della bambina. Il passaggio dal "la bimba è grave" del consulto con il primo medico all' andiamo sempre avanti. Il passaggio dal "cos'altro posso fare" al festeggiamento per un anno di risultati, ed il termine della ricerca spasmodica di qualcos'altro. Un risultato che si ripercuote sulla serenità della famiglia... e su Alessia, sia in termini prettamente riabilitativi che assolutamente di vita. Grazie Davide, e un plauso a tutte le persone che seguono questa bambina.

Ciao Fabiana,

in questo periodo io e la mia famiglia, festeggiamo il primo anno di ETC. Giusto un anno fa sono entrato in contatto con questo mondo e da li è partito tutto. Perciò, per festeggiare quest'importante ricorrenza, ti voglio aggiornare sulle ultime tappe del nostro percorso. Un anno fa, dopo il consueto giro di visite specialistiche periodiche, le prospettive per Alessia erano fare la tossina botulinica agli arti inferiori (con l'introduzione dei fatidici tutori) e un intervento chirurgico agli occhi per correggere lo strabismo. In questi giorni abbiamo terminato i soliti controlli periodici ed ecco le novità: lo staff ortopedico non ritiene di primaria importanza effettuare le infiltrazioni di botulino, visto che la situazione dell'ipertono in un anno è migliorata sensibilmente e non sono certi che tale procedura possa dare risultati rilevanti. Pertanto di tutori alle caviglie non se ne parla più. Alessia ha spiazzato anche l'oculista: a settembre dello scorso anno ci aveva prospettato un intervento chirurgico che consisteva nel riposizionamento dei tendini oculari. Dopo averla visitata, e aver rilevato un notevole miglioramento della coordinazione visiva, ci ha detto che per ora l'intervento non era necessario e di continuare così.

Nel frattempo Alessia è passata dall'asilo nido alla scuola materna, il tutto senza traumi anzi, con serenità, gioia e tranquillità. Qualità che trasmette quotidianamente alla maestra di sostegno, alle maestre e ai piccoli compagni di classe.

Ed ecco l'aspetto che ci tengo a sottolineare: facendo ETC, oltre ad ottenere risultati rilevanti, siamo riusciti a dare una maggiore serenità alla bambina. Quando andiamo a fare terapia, lei sa che sta andando in un ambiente piacevole dove impara e si diverte. In tutti questi mesi non abbiamo mai saltato un seduta perchè Alessia non si dimostrava collaborativa nei confronti della terapista, anzi, se delle volte era un po' irrequieta, una volta arrivati nella stanza si rasserenava subito.

Indubbiamente tutto questo si trasmette positivamente sul morale di tutta la famiglia: posso tranquillamente dire che io e mia moglie stiamo attraversando un periodo di serenità che non vivevamo da tempo.

Andiamo avanti.

Un abbraccio,

Davide, il papà di Alessia.

la testimonianza: Irene, due settimane "intensive" di ETC!

Pubblico con piacere la testimonianza della mamma di Irene, la bimba che a 9 mesi cominciava a manifestare un non meglio specificato "ritardo". Ora la bimba ha più di un anno, e la diagnosi è di emiparesi destra. Ha iniziato con l'ETC poco dopo la mia risposta con una terapista suggerita da me, ed il mese scorso ha fatto con me due settimane di terapia. Ricordo che questa è la sua seconda testimonianza, alla quale aggiungo qualche foto, scattata nel mio soggiorno a Faenza.
La bambina in due settimane è cambiata molto: come vedete non sono necessarie (e neanche utili) cinque ore di ginnastica al giorno: serve un tempo utile di esercizi assolutamente specifici. Ricordo che ad Irene era stato detto che ci sarebbero voluti anni, prima di vedere dei risultati: eppure, in due settimane la bambina ha imparato molte, molte cose. evidentemente, se si sa cosa fare, le cose non rimangono mai uguali.
Presto (ovvero quando il papà di Irene mi manderà il DVD) inserirò qualche video della terapia, visto che abbiamo ripreso tutte le sedute.

Volevo raccontare l'esperienza che Irene ha vissuto con Fabiana ed il metodo etc.

Ho notato grandi e significativi cambiamenti nella piccola che attualmente ha un anno, per questo volevo portare la mia testimonianza.

Fabiana è rimasta con noi due settimane ed Irene svolgeva fisioterapia un ora al giorno, spesso anche meno in quanto si stancava.

La cosa che mi ha colpito di più è stata che Irene ha iniziato a comunicare, ad esprimersi con il corpo e con i suoi dolcissimi versetti. Quando desidera un oggetto non segna ancora con il dito ma con il capo fissa l'oggetto che le interessa e con movimenti ritmici del capo e tronco ti fa capire che lo desidera oppure allunga il braccino sinistro con mano aperta (a destra c'è l'emiparesi).

Ha iniziato a protestare se si è stancata di stare in una certa posizione o se non gradisce un gioco.

Si muove maggiormente con tutto il corpo, quando è nel passeggino tenta proprio di scivolare fuori, ora è necessario legarla.

Ha iniziato a salutare con la manina sollevando il braccino, precedentemente solo se aiutata a sollevare l'arto apriva e chiudeva la manina, quindi riusciva a compiere un solo movimento alla volta, adesso li fa entrambi contemporaneamente.

Irene ha imparato a fare "ciao ciao":

in precedenza muoveva o solo la spalla o solo la mano

(l'attenzione era possibile solo per UN elemento alla volta)

E' molto attenta a tutto ciò che la circonda e si spaventa meno dei rumori.

Ha imparato il gioco del nascondersi con il fazzoletto e lo fa con i fratelli divertendosi molto.

Riconosce gli oggetti o i pupazzi che sono identici e ti fa capire con lo sguardo dove collocarli perché stiano vicini.

Quando facciamo giochi nuovi, guarda sorpresa e stupita e questo per diverse volte poi sorride quando capisce che si tratta di un gioco.

Sorrido ancora quando penso a Fabiana che faceva finta di rispondere al telefono, “pronto.. pronto!!”, la bimba rimaneva immobile la fissava poi dopo anche un minuto gli sorrideva.

Con queste poche cose che a me sembrano grandi voglio dire che dal punto di vista cognitivo è cresciuta molto in queste due settimane e sta ancora progredendo, anche dal lato motorio ho notato un considerevole miglioramento, è molto più stabile quando è seduta, si muove con il tronco ed afferra oggetti senza cadere su un fianco, utilizza molto di più la mano destra la quale è più aperta e più morbida.

Esercizi in posizione supina con sussidi tattili

Vorrei esprimere una considerazione: che sarebbe molto utile che i bimbi disabili avessero l'opportunità di fare trattamenti etc a seconda delle necessità se ci fossero terapisti disponibili, bravi ed esperti come Fabiana, che ancora una volta ringrazio tanto non solo per l'approccio meraviglioso che ha con i bambini ma anche per i consigli ed il supporto che fornisce a noi genitori.

la terapista chiede: consigli per il trattamento del piede torto congenito bilaterale

Ciao Fabiana, sono una terapista di Massa, e da qualche tempo leggo con piacere il tuo blog. Complimenti, anzitutto, per la tua professionalità rara. Io mi sto iniziando ad interessare da poco di ETC e devo dire che mi appassiona molto. Ti scrivo per un consiglio: ho in trattamento un bambino piccino, ha solo 5 mesi, ed è stato operato per piede equino varo supinato bilaterale circa un mese fa. Adesso ha tutore rimovibile, gli hanno prescritto mobilizzazioni passive ed allungamenti. Io vorrei fare ETC. E' molto piccolo, come posso fare? Con giochi, palline che suonano, oggetti che si illuminano?? Per esempio, potrei guidargli il piedino in talo, dolcemente, per raggiungere un obiettivo? E' possibile captare la sua attenzione nonostante sia così piccolo?? Non ho mai trattato bimbi così piccini...sono in ansia!

E' consigliabile che la madre rimanga durante il trattamento?

Ciao, grazie

Francesca

Devo ammettere che quando ho ricevuto questa email ho festeggiato dentro di me: finalmente una domanda da una terapista che si occupa di ETC! Bene, cercherò di aiutare te e il piccolino.

Dunque: cominciamo con la “prescrizione”. Tieni conto che solo con allungamenti e mobilizzazioni il piede torto congenito tende generalmente a recidivare nel momento in cui il bimbo comincia a camminare, esattamente come un piede equino di una paralisi cerebrale, tant'è che ci sono moltissimi bambini che devono ripetere l'intervento più volte senza risolvere il problema. Quello a cui tu devi mirare è modificare la percezione che quel bimbo ha dei suoi arti inferiori, altrimenti il piede torto probabilmente tornerà. Ti darò qualche indicazione che comunque vale per il trattamento degli arti inferiori in generale; il tutto è facilitato ovviamente dall'assenza di problemi centrali di base, sebbene la presenza di un problema congenito presuppone un'organizzazione corticale comunque alterata.

Comincia a pensare: a cosa servono gli arti inferiori? Sicuramente non solo per stare in piedi, quindi lavorare sugli arti inferiori non significa solo “muoverli” in attesa che il bambino cammini. Il piede è un organo sofisticatissimo, è un organo percettivo molto complesso, tanto quanto la mano. Tieni conto che fra poco il bambino comincerà a stare seduto in long sitting, e gli arti inferiori serviranno “in toto” come base d'appoggio, per permettere di svincolare il tronco e gli arti superiori nella manipolazione. Più avanti con l'acquisizione della posizione seduta sul panchetto, il peso verrà distribuito tra i piedi e la V femorale, ed i trasferimenti di carico diverranno fondamentali: per quel momento, l'appoggio dei piedi dovrà essere perfetto, altrimenti il compito PRIMO del piede, che è quello di sentire il suolo (e non quello di “camminare”, che ne è diretta conseguenza), in stazione eretta non potrà essere assolto. Inoltre, come sai, nello schema del passo le diverse parti del piede (avampiede, volta plantare, tallone) assolvono compiti diversi nelle diverse fasi, o percentili, dall'approccio al suolo di tallone allafase di “stacco”, e qui è necessario, per un buon passo, avere una corretta percezione delle differenti parti del piede stesso, al fine di garantire uno spostamento del peso corretto, in relazione anche alle altre parti del corpo (ginocchio, anca, tronco). Ovviamente “sentire” i piedi in modo alterato (e non può che essere così, in un piede torto, per di più operato -ricorda che la percezione è quindi doppiamente alterata, dalla patologia e poi dall'intervento) porterà necessariamente ad una difficoltà più o meno marcata in tutti questi comportamenti.

Devi quindi cominciare a lavorare sul piede come organo percettivo. A cinque mesi un bambino senza patologie ancora non ha sviluppato la coordinazione occhio piede, ma come saprai l'esperienza modifica la biologia, ed io stessa ho visto un bimbo con piede torto congenito, trattato dalla nascita con ETC e NON operato, averla già sviluppata a cinque mesi. Più avanti tra l'altro, camminava meglio dei bambini operati. Tra l'altro, a cinque mesi, un bambino sano non è solo attento, è MOLTO attento: è triste che questi bimbi vengano trattati come “cose da muovere” quando è possibile e sul piano metodologico più corretto e più fruttuoso lavorare in modo che sia egli stesso soggetto del suo recupero in relazione a scopi conoscitivi sempre più complessi... tutto sta a fargli delle richieste che siano adeguate all'età ed al livello cognitivo (che qui deve essere buono ovviamente).

Intanto, visto che ti interessi di ETC, saprai certamente che il primo sussidio per lavorare è il corpo stesso del bambino: i primi esercizi sono quindi relativi al fargli conoscere i suoi arti inferiori, conducendolo a toccare i piedi, le gambe, fargliele toccare, portargliele davanti al volto e facendogli toccare i piedi con una o entrambe le mani. Ti consiglio inizialmente di lavorare da supino, ed in parte in posizione seduta long sitting con sostegno ed appoggio posteriore. Inoltre devi usare sussidi tattili, tridimensionali (cilindri o parallelepipedi ricoperti di superfici diverse) da fargli toccare con i piedi (possibilmente di modo che guardi il piede che tocca) a livello della pianta e del bordo laterale del piede. Devi aiutarlo e condurlo tu nel movimento corretto, ma non “stirarlo” o “mobilizzarlo”, perchè l'esperienza tattile di per sè guida il movimento, e vedrai che se inizialmente sarai tu a fare il movimento per lui, dopo pochissimo tempo comincerai a notare un'iniziale reclutamento. Gli stessi sussidi in posizione long sitting potrai usarli mettendoli di lato al piede e conducendolo a sentirli e poi a buttarli giù utilizzando la dorsiflessione e la pronazione: una volta che ha capito il gioco (ma deve essere almeno parzialmente in grado di stare seduto, quindi con un minimo sostegno), puoi tenergli fermo il ginocchio di modo da utilizzare solo il movimento della caviglia e della muscolatura intrinseca del piede. Ricordati che non basta dargli “un target da raggiungere”, altrimenti non è ETC, è ginnastica: devi dargli un compito conoscitivo.

Puoi usare anche sussidi tattili tipo “a tavoletta” con disegni accattivanti, conducendo il suo piedino a toccarli, e sottolineando le diverse sensazioni che si provano quando si tocca la superficie: quando c'è la superficie morbida, sorridendo dirai “senti! Aaaaaaah che bello!” e quando c'è quella ruvida dirai “ahi ahi come gratta gratta!”. ti faccio vedere le foto di alcuni sussidi di questo tipo costruiti da alcuni "miei" genitori, eccoli qua (i "genitori ETC" si scoprono presto ottimi artigiani ;P). Grazie a Patrizia mamma di Irene e Miriam, Davide papà di Alessia e Matteo papà di Sofia per "gentile concessione" delle foto:

Puoi fargli sentire anche degli oggetti di consistenza diversa sotto il piede, sempre utilizzando dei suoni che richiamino delle sensazioni (spugne morbide o più durette, carte di diversa trama che fanno rumore, ecc.).

Devi stimolare anche tutti e due i piedi contemporaneamente, facendo in modo che lui alterni lo sguardo, ad esempio facendogli sentire sotto un piede un oggetto peloso, sotto l'altro uno più ruvido: devi cogliere sul suo viso le espressioni che denotano stupore e comprensione delle differenze.

Ricordati di fare in modo che lui presti attenzione ai suoi arti inferiori e a quello che sente, è piccolo ma ti assicuro che ce la farà, e nel giro di qualche anno, se sarai stata abbastanza brava, la patologia non si noterà nemmeno.

Per quanto riguarda la mamma, beh... dipende dalla mamma. A cinque mesi il bimbo non ha ancora l' “ansia da separazione”, quindi per lui non dovrebbe essere un problema. Sarebbe però utile che la mamma rimanesse, perchè anche lei deve imparare a stimolare il bimbo in un certo modo. Le “mie” mamme di solito restano durante il trattamento. Il problema sorge se si tratta di quelle mamme “chiaccherone” che tendono a parlare molto distraendo te dal lavoro ed il bimbo dall'attenzione verso una parte del corpo che autonomamente considererebbe meno, quindi sii chiara con la mamma, se ce n'è bisogno: lei può restare, e sarebbe ben utile che lo facesse, ma niente chiacchere e le domande sulla terapia devono essere evitate nel momento in cui il bimbo sta cercando di risolvere un problema/richiesta che tu gli hai posto. Tieni conto che il tutore depriva dalle informazioni un arto già deprivato di per sè, quindi il bimbo tenderà sicuramente a fare un pò di fatica a stare attento alle sensazioni (ci sta anche che alcune superfici gli diano inizialmente fastidio): sta a te mediare e far capire alla mamma cosa è utile per il bimbo.

Questo tipo di proposte che ti ho suggerito, ovviamente andranno bene per il prossimo (breve) periodo, per darti consigli specifici quando il bimbo comincerà a stare seduto, fatti risentire. Sarei contenta di sapere come sta andando. Ciao e... mi raccomando!

Alessia: terza testimonianza, a 7 mesi dall'iniizio con l'ETC!

Nell'ultimo post avevo citato il papà di Alessia, che già mi aveva mandato un aggiornamento mesi fa. Ebbene, appena letto il post ha deciso di inviarmi questa ulteriore testimonianza a sette mesi dall'aver intrapreso il cammino dell'ETC, che pubblico con enorme piacere. sono davvero felice per loro: come vedete, dagli accrocchi ai risultati, il passo è breve. Leggete voi stessi cosa dice Davide! Brava Alessia, bravi i genitori, brava tutta la rete di terapisti che si è creata intorno a lei per aiutarla, nella sua città e fuori.

Ciao Fabiana,

ho letto gli ultimi aggiornamenti del blog e inevitabilmente mi sono rimesso a guardare i mesi trascorsi.

Il problema è che noi genitori di figli disabili non abbiamo riferimenti immediati sui progressi dei nostri bimbi se non le testimonianze, di parenti, amici e persone varie che gravitano intorno a noi.

Spesso accade che incontriamo tutta questa gente a distanza di settimane e in quei momenti ci rendiamo conto della strada che effettivamente abbiamo fatto. Sono loro a dirci dei progressi di Alessia, sono loro a rimanere sorpresi, sono loro a farci i complimenti. E noi non possiamo far altro che renderci conto che Alessia è cambiata e migliorata davvero!

Sono circa sette mesi che abbiamo iniziato con l'ETC e Alessia riesce a stare seduta da sola tranquillamente, con un appoggio posteriore, mentre esegue gli esercizi con la terapista. In dei momenti riesce addirittura a mantenere la posizione senza appoggio, non ti dico l'orgoglio...nemmeno avesse vinto i 100 metri all'olimpiade!

Anche il rapporto con le sue manine è migliorato, infatti tocca e accarezza qualsiasi cosa, le piace afferrare e strapazzare le foglie delle piante, accarezza il babbo e la mamma e adesso, se le diamo un oggetto che le piace, lei lo afferra e lo tiene ben stretto in mano.

Ma l'aspetto più entusiasmante è lo sguardo. Alessia ora guarda: se entriamo in una stanza nuova, lei se la squadra di cima in fondo; in macchina riconosce la strada per tornare a casa, quella per andare dai nonni e quella per l'asilo; insegue gli oggetti per periodi molto più lunghi e le piace tantissimo guardare la tv....con un unico problemino: il programma che preferisce è lo zapping!

Inoltre è molto più presente nel mondo che la circonda e spesso si rende conto in anticipo di cosa intendiamo farle fare.

Dopo tutti questi mesi io e mia moglie siamo sempre più convinti ed entusiasti dell'ETC.

C'è solo un problema: trovare terapisti che abbiano “sposato la causa”.

Sul nostro territorio sono rari, ma debbo dire onestamente che le poche persone che finora abbiamo conosciuto si sono dimostrate tutte estremamente competenti e umanamente eccezionali.

Continuo ad aggiornarti sul nostro percorso per due motivi:

il primo è per tenere informata te e gli altri genitori che ti leggono;

il secondo è per cercare di coinvolgere e appassionare i “tuoi colleghi” che stanno facendo un pensierino sull'ETC...chissà, forse l'entusiasmo di un paio di genitori può smuovere qualcosina e in un futuro non troppo remoto, anche nella nostra ASL, potremmo poter scegliere fra vari tipi di fisioterapia ...e non solo e solamente Bobath!

A presto,

Davide, il babbo di Alessia

la testimonianza: Gabriele, ad un mese dall'inizio del trattamento con ETC!

Pubblico con enorme piacere la testimonianza della mamma di Gabriele, un bimbo che è venuto in consulenza da me a Roma per una valutazione, ed è stato inviato ad un'eccellente terapista della sua città. ad un solo mese dall'inizio della terapia, la mamma dice questo:

Ciao Fabiana come va?

Qui tutto bene.

Gabriele prosegue con entusiasmo la terapia con Emanuela due volte la settimana.

Anche Emanuela è contenta dice sempre che Gabri è bravissimo e lo riempie di baci. Quando arriviamo nel suo studio Gabri sà già che lo aspettano i suoi giochini preferiti, il teatrino con le forme nascoste, le stradine con le macchinine che vanno nei garages (lui adora le macchinine......da buon maschietto !!!).....ecc ....ecc.

E' migliorato molto il rilassamento delle gambe quando è seduto e l'uso della mano sinistra oltre ad essere anch'essa più rilassata.

Ora Emanuela non c'è fino all' 8 di luglio ma abbiamo i compitini a casa!!!!

Sono molto contenta di aver conosciuto te Fabiana e questo metodo da pochi purtroppo conosciuto ma molto efficace e soprattutto anche molto divertente per i nostri cuccioli.

Grazie di tutto ...e se capiti dalle nostre parti fammelo sapere !!!

Saluti

Elisabetta

il neuropsicomotricista chiede: qual'è il percorso di formazione per diventare terapista neurocognitivo?

Ciao Fabiana,
mi chiamo Piergiorgio , e sono un TNPEE, un neuropsicomotricista dell'età evolutiva, da poco più di sei mesi (pur avendo 38 anni, vocazione tardiva la mia, maturata nel corso della mia esperienza di papà di 3 bimbi perennemente insoddisfatto delle professioni precedenti...).
La mia professione ha questo nome assurdo, cervellotico, che già indica il papocchio all'italiana che è stato fatto per creargli un profilo professionale...

Ho letto il tuo post del 23 Ottobre 2008 in cui spieghi che ti senti più terapista neurocognitiva che fisioterapista, e vorrei collegarmi alle tue parole.
Ti dico subito che sono molto d'accordo con te e con la tua visione dell'esigenza di un terapista unico per il trattamento dell'infanzia, ed in questo senso sento su di me neuropsicomotricista la stessa responsabilità che tu, come fisioterapista, senti nei confronti dei bambini che tratti: impegno, dedizione, studio, consapevolezza della complessità della realtà che si va' ad affrontare nell'incontro con una persona, per di più in formazione. Insomma io mi ci sento profondamente nella condizione in cui, se farò le scelte giuste in termini di formazione (perché l'università in questo ha lasciato molto a desiderare...) e non mi fermo all'acquisito, sono convinto di poter diventare sempre di più quel terapista dell'età evolutiva che sostiene in modo globale e complessivo, lo sviluppo funzionale del bambino. E' vero come dici tu che i neuropsicomotricisti esistono solo da noi in quanto tali, ed è anche vero che facciamo fatica a trovare una nostra specificità professionale che ci permetta di svincolarci dalla concorrenza (creata da chi ha ideato il profilo) di altre professioni sanitarie, ma ci siamo adesso, e siamo almeno in parte ragazzi che hanno scelto una professione specifica, quella del lavoro con l'età evolutiva, partendo dalla più o meno cosciente convinzione di avere a che fare con un essere bambino nei confronti del quale avere specifiche competenze di tipo evolutivo (i famosi profili di sviluppo...), relazionale e psicomotorio.

Ora stendiamo un velo pietoso sulla reale formazione che abbiamo ricevuto all'università in questi ambiti che avrebbero dovuto essere la nostra specificità. Quello che mi interessa sostenere con te è che secondo me nell'attuale ordinamento fisioterapisti e neuropsicomotricisti saranno sempre due cose diverse nella formazione iniziale, ma poi senza etichette un terapista che si forma e studia ponendo in atto determinate strategie è un terapista e basta: ci può essere cioé secondo me una sovrapposizione, chiamala pure convergenza, tra chi è partito da un punto e chi da un altro, perché l'uno può arricchirsi delle specificità dell'altro, senza creare steccati virtuali che poco hanno poi a che fare con la realtà quotidiana.

Mi interessa chiederti questo: ho visto che il corso introduttivo della tua associazione che si è svolto il mese scorso era rivolto solamente a fisioterapisti. Significa che noi neuropsicomotricisti siamo esclusi dal poter apprendere l'ETC?

Te lo chiedo perché come tu ami definirti terapista neurocognitiva, mi piace immaginarmi in un prossimo futuro così, come terapista neurocognitivo, specifico dell'età evolutiva.
E' un progetto irrealizzabile per me quello di poter svolgere una completa formazione neurocognitiva?

Ti ringrazio ed aspetto fiducioso una tua risposta
piergiorgio

Carissimo collega,

pubblico con estremo piacere questa domanda che per molti aspetti coglie e centra in pieno il "succo" delle problematiche che come terapisti neurocognitivi (che in particolare si occupano di formazione) ci stiamo ponendo.

l'ordinamento universitario continua a formare (e lo metto in corsivo perchè la formazione a mio avviso è un'altra cosa) professioni iperspecializzate sulla carta: psicologo che si occupa delle funzioni cognitive, fisioterapista che tratta "il motorio", logopedista che tratta il linguaggio, tnpee che tratta i problemi relazionali, terapista occupazionale che tratta l'autonomia, e nessuno che tratta il bambino. al primo anno di università (per mia fortuna la mia scuola era all'epoca VERAMENTE formativa in questo senso) ci spiegarono la differenza tra un sistema complicato (dove l'insieme è costituito dalla somma delle componenti) ed un sistema complesso (dove la somma delle componenti non dà il risultato d'insieme, che è invece costituito dalle relazioni variabili che le diverse parti intrattengono): quest'ultimo caso è quello del sistema-Uomo (o sistema-bambino, che dir si voglia), e quindi sul piano metodologico un trattamento settoriale dove non si tenga presente che il linguaggio, la memoria, l'attenzione, la percezione, il movimento, la capacità di risolvere problemi e via dicendo sono tutti processi cognitivi che insieme danno come risultato il comportamento è completamente inutile.
è inutile tentare di migliorare la presa se la coordinazione oculo manuale o anche solo la fissazione sono deficitarie,se il bimbo ha problemi tattili e la mano non se la guarda neanche, possiamo mettergli in mano duecento oggetti diversi, non li prenderà MAI. richiedere duecento volte la stessa cosa non fa apprendere il bambino, al limite lo può addestrare (nei casi fortunati), ma se la richiesta varierà anche solo di poco, il bimbo non sarà in grado di soddisfarla. è inutile continuare a ripetere che i disturbi del linguaggio sono "non parla", "parla poco", se il bambino non guarda, non indica, se il bambino non condivide l'esperienza con l'adulto (che non significa semplicemente stare lì e ridere), se non imita, ecc. Ancora più inutile continuare ad insistere a cercare di "tirare su" la testa ciondolante di un bimbo che non guarda, che non fissa, non insegue, che non interagisce in maniera adeguata.
E' scandaloso continuare a sostenere che "prima dei tre anni non si può fare logopedia", semplicemente perchè un lavoro globale davvero, e questo nei bambini piccoli è ancora più evidente, si occupa di tutto: motorio e cognitivo sono la stessa cosa, ed i prerequisiti del linguaggio vanno trattati, altrimenti ci si ritrova a dire, dopo pochissimi anni, da che era "troppo presto", un bel "è troppo tardi". non indicherà mai, se quella mano non sa neanche di averla.
si giustificano tutti questi "trattamenti" settoriali con i risultati (spesso molto, molto scadenti) che si tirano fuori da questi bambini, anche quando (e ciò accade molto spesso) si tratta di riorganizzazione spontanea o anche di "addestramento alla richiesta" più che apprendimento. Quando le cose vanno male però, ovviamente la colpa è sempre del bambino, della patologia, della mamma, della scuola, del macellaio sotto casa. e si rimedia con "accrocchi" tipo tutori, interventi chirurgici, botulini vari, sistemi di comunicazione alternativi dove al bambino viene solo proposta una scelta tra un tot di possibilità imparate a memoria. un'altra possibilità è continuare a trattare il bambino a mò di parcheggio nonostante l'evidenza dell'inutilità della terapia; la terza alternativa è che semplicemente si dice che il bambino non migliora più, lasciamo spazio ad altri che possono migliorare. il succo è che il terapista non si mette mai davvero in discussione, ma continua, e continua, e continua a fare quello che ha sempre fatto.

sul piano della formazione, nonostante le neuroscienze ci dicano tutt'altro, gli ambiti professionali continuano a rimanere separati, come se il bimbo si potesse spezzettare, con il risultato di avere un trattamento che di "globale" ha solo il nome (lo slogan "sistemico-globale-olistico" funziona sempre, anche se nella realtà trattare un bambino in modo assolutamente settoriale costituisce sul piano metodologico l'esatto contrario), anche perchè il fantomatico lavoro di equipe nel 90% non è di equipe neanche un pò, si tratta solo di dieci terapisti che trattano un bambino solo ognuno col suo pezzetto (e spesso con approcci discordanti). il risultato è un bimbo semi-schizofrenico, che si "adatta" al terapista di turno.

il terapista, dal canto suo, è costretto a pagare fior di quattrini corsi iper settoriali (tale o tal altra malattia, tale o tal altro distretto anatomico, tale o tal altra sequenza di manovre): la cultura riabilitativa semplicemente non esiste - testimoniato dal fatto che praticamente non esistono, a parte Il caso clinico riabilitativo: la narrazione romantica di Stefano Gusella, libri scritti da terapisti sulla riabilitazione (e NON sull'ennesima manovra o ennesima reinterpretazione rispolverata della chinesiologia). nelle scuole ormai insegnano solo medici, e non c'è studio delle scienze di base che invece sono fondamentali, nè dell'Uomo e della persona.

la formazione del terapista neurocognitivo è veramente un percorso difficile, e lo dico con cognizione di causa perchè è il percorso che ho seguito e continuo a seguire. il corso base e anche quello di primo livello sono veramente solo un aprire una finestra microscopica su un panorama sconfinato: si tratta di percorsi di ANNI, dove si vede necessaria la scelta di una persona esperta che ti segua, che controlli e supervisioni il lavoro, che ti dica inizialmente cosa studiare, che ti controlli le cartelle riabilitative (per imparare a scriverne una in autonomia io ci ho messo tre anni di lavoro, ed ero più che supervisionata); è necessario continuare ad aggiornarsi con i convegni annuali di riabiltazione neurocognitiva e con i corsi monografici; partecipare ai gruppi di studio e circondarsi di persone che vogliano studiare e non semplicemente "imparare altre nozioni".

è difficile? sì. non posso certo dire che sia facile come fare un corso dove impari quattro manovre da ripetere su tutti i pazienti con X patologia.

è impossibile? no: basta studio impegno e voglia di incontrare i tuoi pazienti.

è soddisfacente? lo leggi negli occhi dei tuoi pazienti e dei loro genitori.

è remunerativo? dipende da quanto etico consideri il tuo lavoro: nel mio caso, nonostante lavori privatamente, decisamente non diventerò mai ricca. per diventare ricchi come terapisti, bisogna scegliere tutt'altra strada.

quello che noi proponiamo come associazione è questo: tutte le figure che si occupano di neuroscienze e/o riabilitazione possono iscriversi e partecipare ai corsi, ai gruppi di studio ed agli aggiornamenti. si tratta di un percorso entusiasmante anche se decisamente faticoso sul piano intellettuale e dell'impegno, ma la differenza è palese. Proponiamo i corsi a tutti gli interessati (l'anno scorso il corso l'ha fatto anche la mamma di una bimba che seguo ormai da sei anni) perchè ci siamo resi conto proprio di quello che tu sostieni: non ci si può rivolgere ad una X figura professionale se vogliamo davvero che questo approccio sia globale e sistemico davvero. Non importa cosa tu sia sulla carta, l'importante è come ti approcci, come osservi, come intepreti il tuo paziente. l'ETC non è una metodica, è un modo di vedere l'Uomo, ma anche la Vita.

La speranza è che presto si riesca a costruire una scuola di riabilitazione neurocognitiva a cui possano accedere tutte le professioni inerenti la riabilitazione: nel frattempo, facciamo il possibile per andare avanti meglio che possiamo.